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Diagnoseschlüssel zur Diskriminierung - die ICD-10 und die sexuellen Minderheiten

Nachfolgender Text ist aus einem Newsartikel mit Genehmigung des Autors übernommen und überarbeitet worden.

ICD ist die Abkürzung für "International Classification of Diseases and Related Health Problems". Dieser Diagnoseschlüssel wurde 1855 von Wiliam Farr entwickelt und wird von der WHO benutzt, wie auch in vielen Ländern von der Krankenhausverwaltung, den Versicherungsträgern etc. Kritisiert wurde seit jeher der unsystematische Aufbau des Systems, das in mehrfachen Revisionen leicht verbessert wurde. Andere Diagnoseschlüssel wie KDS und SNOP sind international nicht so weit verbreitet oder besonders auf gewisse Fragen zugeschnitten.

1992 verpflichtete Bonn (BRD) die Kassenärzte, ab 1996 die Diagnosen nach dem ICD-10-Schlüssel per Computer zu erfassen. Die Idee dahinter war, dass dadurch die Honorarabrechnungen der Ärzte automatisch bei den Krankenkassen vorgenommen werden könnten, was im Vergleich zu der jetzigen Zettelwirtschaft eine enorme Kosteneinsparung bedeuten würde. Darüberhinaus sollte den Kassen eine größere Möglichkeit zur Kontrolle der Ärzteschaft gegeben werden. Unter Gesundheitsminister Horst Seehofer sah es zuerst so aus, als würde die ICD in Deutschland aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht eingeführt werden. Erst seine Nachfolgerin Andrea Fischer, ausgerechnet eine Grüne, sorgte durch eine Rechtsverordnung für die verpflichtende Einführung des Klassifikationsschlüssels zum 1.1.2000.

Allgemeine Kritikpunkte an der ICD-10 gab und gibt es genug: Mit 14 000 Ziffern auf 1300 Seiten ist sie ein absoluter Overkill: nicht umsonst hat Dr. Hans-Jürgen Thomas, Vorsitzender der Ärztevereinigung Hartmannbund gefordert, dass Ärzte für die verlorene Zeit des Verschlüsselns honoriert werden müssten, wie es bei Apothekern schon der Fall ist [5].

Zum anderen geht die ICD-10 aber auch in Bereiche hinein, die in diesem Zusammenhang keine medizinische Relevanz haben. So werden auch soziales Verhalten kodiert, es existieren Codes für so unklar definierte Zustände wie "aufsässiges Verhalten" und, für sexuelle Minderheiten am bedrohlichsten, Ziffern für "riskantes Sexualverhalten" und "Störungen der Sexualpräferenz". Der eigentliche Clou dabei ist aber, dass nicht nur die Diagnose selbst eingegeben werden soll, sondern auch das soziale Umfeld und alle Umstände, die zur jeweiligen Erkrankung geführt haben könnten. Damit geht der Eingriff in die Privatssphäre des Patienten weit über die bisherigen Verfahren hinaus.

In [1] wird ein fiktives Beispiel aufgeführt, wie eine solcher Diagnosevorgang nach der neuen Regelung aussehen könnte:

Bislang genügte es, eine Migräne zu attestieren. Künftig sollen (und wollen) die Krankenkassen aber mehr erfahren: die Hintergründe der Migräne von beispielsweise Patientin W. nämlich. Und die ließen sich dann so verschlüsseln: F70, Z63.5, (Ehemann Z72.9, F52.7) Z59.1, F59.6, Z62.0, Z55.4, F81.0, F59.2, Z72.3

Im Klartext: Basis bildet eine (F70) leichte Intelligenzminderung, die mittlerweile zu einer (Z63.5) Zerrüttung und Trennung der Partnerschaft führte. Der Ehemann hatte (Z72.9) Probleme in bezug auf seine Lebensführung und ein (F52.7) gesteigertes sexuelles Verlangen, dem die Patientin schon mit Rücksicht auf die (Z59.1) beengten Wohnverhältnisse nicht nachkommen wollte. Seit der Trennung verfügt W. nur noch über ein (F59.6) niedriges Einkommen. Hinzu kommen (Z62.0) Probleme in Bezug auf die Erziehung. Der 14jährige Sohn ist von einer veerbten (Z55.4) mangelnden Anpassung an schulische Anforderungen betroffen, während die 12jährige Tochter unter einer angeborenen (F81.0) Lese- und Rechtschreibschwäche leidet. Aufgrund dieser Belastung bleiben bei der Patientin vielfach (F59.2) Unstimmigkeiten mit den Nachbarn nicht aus, weswegen sie sich in ihrer Wohnung "verkriecht" und folglich auch noch an (Z72.3) mangelnder körperlicher Bewegung leidet ...

Bundesgesundheitsministerin und Krankenkassen verstehen die ganze Aufregung anscheinend bis heute nicht [4]. Sie weisen darauf hin, dass die Daten "nur" bis zu den verrechnenden Kassenärztlichen Vereinigungen mit dem Namen des Patienten gekoppelt sind, die Kassen selbst würden nur Daten ohne Namen erhalten. Die Gesundheitspolitiker der SPD und CDU sehen auch keine Probleme, selbst die Leute, die gegen den Großen Lauschangriff gewettert hatten: Die Ablehnung des ICD-10 Systems sei nur der Versuch der Ärzte, sich einer engeren Kontrolle durch die Krankenkassen zu entziehen.

Der Bundesbeauftragte für Datenschutz, Jacob, sieht das allerdings anders. Er weist darauf hin, dass für eine Abrechnungskontrolle so ein detailliertes System überhaupt nicht benötigt würde, und sagt in [2] auch dazu:

Hier werden für 60 Millionen Zwangsversicherte Datenpakete aufgehäuft, die weitere Begehrlichkeiten wecken.

Was mit einer derartigen Datenbank, die einen Löwenanteil der deutschen Bevölkerung erfassen würde, alles noch machbar ist, kann sich jeder selbst vorstellen. Was das mit Einsparungen zu tun haben soll, eigentlich keiner mehr.

Ein großer Teil der 100 000 deutschen Kassenärzte hat schon zu Seehofers Zeiten Protest eingelegt, mit der Begründung, dass die ärztliche Schweigepflicht enorm beeinträchtigt wird. Tatsächlich ist eine solch detaillierte Verschlüsselung keine Kann-, sonderen eine Muss-Bestimmung: Ärzte, die sich weigern, die persönlichsten Informationen über ihre Patienten weiterzugeben, oder nicht so detaillierte Angaben machen, wie es den Kassen beliebt, sollen mit Abzügen ihres Honorars bestraft werden. Der Arzt wird durch dieses Verfahren gezwungen, das Verhalten seiner Patienten nicht medizinisch, sondern geradezu moralisch zu bewerten.

Dabei ist es gar nicht so, dass ein Arzt nicht Informationen zur Lebensführung seiner Patienten nicht in seinen Akten vermerkt hätte, da dies für den Umgang mit ihm wichtig sein kann. Seehofer hatte daher teilweise Recht, wenn er in [4] behauptete, dass nicht andere Daten erfasst würden als bisher. Aber solche Informationen wie die Zugehörigkeit zu einer sexuellen Minderheit oder Fragen der Lebensführung blieben bisher entsprechend der traditionellen und international annerkannten ärztlichen Schweigepflicht beim Arzt selbst, oder zumindest in der Praxis. Eine Weitergabe an Krankenkassenangestellte, Programmierer in privaten Softwarehäusern und ähnliche Stellen kommt hinzu. Diese Pflicht zur Weitergabe ist neu, wie auch die Gefahr, dass die intimsten Daten des Versicherten nur noch einen Hacker von der öffentlichen Bekanntmachung entfernt sind.

Besonders für die Mitglieder sexueller Minderheiten entsteht so ohne Grund ein enormes Potential zur Diskriminierung durch Krankenkassen und bei jedem Datenmissbrauch ein Zwangsouting mit allen sozialen Konsequenzen. Wegen der inzwischen leider selbst bei einigen Kassen offensichtlich akzeptierten Gleichung von (Homosexueller) = (AIDS) = (hohe Kosten) kann man nicht ausschließen, dass diese Stellen eine enorme Verlockung verspüren werden, an die dann vorhandenen Daten mit legalen wie illegalen Mitteln heranzukommen. Auch homosexuelle Gruppen haben daher Protest eingelegt, der bisher allerdings folgenlos geblieben ist.

Der Hartmannbund erklärte in einem an Seehofer gerichteten Protestschreiben [5]:

Der ICD-10 ist für die Kommunikation zwischen Ärzten und mit anderen Beteiligten des Gesundheitswesens ungeeignet, weil Fehlinterpretationen vorprogrammiert sind; zudem wirft er neue ungelöste Probleme des Datenschutzes und der Datensicherheit auf.

Hier beginnt der Bereich, der auch von medizinischer Seite kritisch ist: Die Klassifikation besonders der sexuellen Minderheiten hinkt teilweise drastisch hinter dem gängigen Stand des medizinischen Wissens her. Dazu kommt, dass sich die Klassifikationskriterien für die sexuelle Orientierung, wie sie international durch den DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) vorgegeben werden, sich in den letzten Jahren drastisch geändert haben. Das ICD-System hat mit diesen Änderungen nicht Schritt halten können. So sind in DSM-IV für die klinische Diagnose des Sadomasochismus zwei Kriterien erforderlich: Sadistisches oder masochistisches Erleben oder Vorstellungen, die über einen gewissen Zeitraum bestanden haben müssen; und klinisch relevanter Leidensdruck oder Einschränkungen in sozialer, beruflicher oder anderer bedeutender Hinsicht [6]. ICD-10 enthält den zweiten Teil nicht, und so kann sich ein Patient, der sich nach der international gültigen Einteilung des DSM-IV bester sexueller Gesundheit erfreut, sich vor seiner Krankenkasse plötzlich mit der Diagnose des klinisch relevanten und daher behandlungswürdigen sexuellen Sadismus konfrontiert sehen.

Sadomasochismus ist unter dem Schlüssel F65.5 in der ICD-10 unter den "Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen" aufgeführt; die Diagnosekriterien lauten wie folgt:

Es werden sexuelle Aktivitäten mit Zufügung von Schmerzen, Erniedrigung oder Fesseln bevorzugt. Wenn die betreffende Person diese
Art der Stimulation gerne erleidet, handelt es sich um Masochismus; wenn sie sie jemand anderem zufügt, um Sadismus. Oft empfindet die
betreffende Person sowohl bei masochistischen als auch sadistischen Aktivitäten sexuelle Erregung. Gering ausgeprägte sadomasochistische Stimulation kommt zur Steigerung einer im übrigen normalen Sexualität häufig vor. Diese diagnostische Kategorie soll nur dann verwendet werden, wenn die
sadomasochistischen Betätigungen die hauptsächliche Quelle der Erregung oder für die sexuelle Befriedigung unerläßlich sind.

Allgemeine Kriterien für eine Störung der Sexualpräferenz:

G1.   Wiederholt auftretende intensive sexuelle Impulse und Phantasien, die sich auf ungewöhnliche Gegenstände oder Aktivitäten beziehen.
G2.   Handelt entsprechend den Impulsen oder fühlt sich durch sie deutlich beeinträchtigt. (Hervorhebung Datenschlag)
G3.   Diese Präferenz besteht seit mindestens sechs Monaten.

Kriterien für die Diagnose des Sadomasochismus:

A.   Die allgemeinen Kriterien für eine Störung der Sexualpräferenz (F65) müssen erfüllt sein.
B.   Präferenz für sexuelle Aktivitäten entweder als Passiver (Masochismus) oder als Aktiver (Sadismus) oder beides, bei denen mindestens eines der folgenden Charakteristika vorliegt:

C.   Die sadomasochistische Aktivität ist die wichtigste Quelle sexueller Erregung oder notwendig für sexuelle Befriedigung.

Homosexualität ist von einer Klassifikation nach ICD-10 dabei explizit ausgenommen: "Die sexuelle Orientierung an sich wird nicht als Störung angesehen."

Noch bedenklicher sind die Codes für Begriffe wie "gesteigertes sexuelles Verlagen" (F52.7), für die es keine medizinischen Kriterien gibt. Wo die Grenze zwischen einer unverkrampften Einstellung zur Sexualität und einem pathologischen Sexualverhaltens gezogen wird, bliebe damit de facto den moralischen Vorstellungen und persönlichen Vorurteilen der einzelnen Ärzte überlassen. Zwar bestehen solche Probleme auch ohne ICD-10, aber diese moralischen Wertungen durch den Arzt kamen dank der ärztlichen Schweigepflicht den Krankenkassen bisher nicht zu Gesicht. Man muss vermuten, dass die Krankenkassen alle nicht ihrer Vorstellung der Norm entsprechenden Praktiken im Zweifelsfall erstmal als "riskantes Sexualverhalten" einzustufen werden, mit den entsprechenden Konsequenzen für den Versicherten.

Klar ist jetzt schon, dass die Einführung von ICD-10 einen vernichtenden Effekt auf das Vertrauensverhältnis zwischen den Ärzten und den Angehörigen sexueller Minderheiten haben wird. Durch den Seehofer-Vorstoss wird die Ärzteschaft gezwungen, die sexuellen Neigungen ihrer Patienten an die Krankenkassen weiterzuleiten, auch wenn sie sie selbst nicht für medizinisch relevant halten. Deswegen und weil ein Missbrauch dieser Daten wegen der Fülle der Stellen, die Einsicht erhalten werden oder könnten, fast schon vorprogrammiert zu sein scheint, werden sich Sadomasochisten und andere sexuelle Minderheiten nach Kräften bemühen, ihre sexuelle Orientierung vor ihrem Arzt zu verheimlichen. Es ist daher abzusehen, dass auch eigentlich banale Erkrankungen und Verletzungen entweder verschleppt werden, oder der behandelnde Arzt mit falschen Angaben in die Irre geführt wird. Dabei müssen diese Erkrankungen und Verletzungen nicht einmal einen Bezug zur sexuellen Orientierung haben.

Diese Entwicklung ist um so bedauerlicher, weil die Mitglieder sexueller Minderheiten bisher jede Möglichkeit hatten, sich ohne Angst vor einer Weitergabe ihrer persönlichen Daten der ärztlichen Schweigepflicht anzuvertrauen. Ein intaktes Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient ist für diese Gruppen noch wichtiger als für die Allgemeinbevölkerung. Jede Einschränkung davon bedeutet automatisch mehr Komplikationen, mehr falsch behandelten Krankheiten und damit auch mehr menschliches Leid.

Deutsche BDSM-Organisationen setzen sich in Zusammenarbeit mit der "Norwegian Association for Lesbian and Gay Liberation" (LLH) dafür ein, Fetischismus und Sadomasochismus als Diagnosen aus der ICD-10 entfernen zu lassen. Wer sich für eine Mitarbeit interessiert, kann sich an kathrin@bdsm-berlin.de wenden.

Literatur:

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